• Ayhan Kuzu
  • Kolon Kanseri Tedavisi

Kolon kanseri ameliyatı sonrası dışkı kontrol problemleri olur mu?

Ameliyat sonrası dışkı kontrolü ile ilgili problemlere geçmeden önce normal dışkı kontrolünü kısaca gözden geçirelim.

Dışkı kontrolü nasıl sağlanır?

Kalın bağırsak mide-bağırsak kanalının son bölümünü oluşturur. Bu nedenle kolon (kalın bağırsağın ilk bölümü) veya rektum (kalın bağırsağın son kısmı) kanserinin tedavisi bağırsak işlevlerini ve bazen de dışkı kontrol işlevini etkiler. Kişinin sosyal olarak uygun zaman ve yer bulana kadar dışkılama ihtiyacını kontrol etmesine kontinans denir. Dışkı kontrolünün sağlanması karmaşık bir olaydır. Anatomik yapı, dokuların duyusal iletimi, dışkılama ihtiyacının hissedilmesi bu işlev için gereklidir.

Günde yaklaşık 2 - 3 litre (2000-3000 mililitre) sıvı ince bağırsaklardan kalın bağırsağa geçer. Kalın bağırsak bu sıvıları ve içinde bulunan vücut için önemli elemanları emerek kana geçirir,  geride kalanlar dışkının oluşmasını sağlar. Bu sıvıların geri emilim işleminden sonra yaklaşık 250 mililitre hacmindeki dışkı kalın bağırsağın son kısmı olan rektuma ulaşır.

Dışkı oluşumu

Rektum kalın bağırsağın son 15 cm uzunluğundaki bölümü olup makat ile dış ortama açılan kısımdır. Dışkı için bir depo görevi görmenin yanında genişleyebilme özelliği ile gelen dışkıya göre iç hacmini de artırabilir.

Rektum makat(anüs) ile devam eder. Anüs (makat) etrafını saran iç, dış kaslar ve iç yüzünü örten çok hassas bir örtü tabakasına sahiptir. Bu bölgenin hassas sinir uçları, kayganlaşmayı sağlayan salgı bezleri, iç ve dış damar yapılarına da (hemoroidal toplar damarlar) sahip olması önemli fonksiyonlar için gereklidir.

Dışkılama işlevi rektumun dışkıyla dolması, duvarlarının gerilmesi ile algılanır. Rektum duvarlarının gerilmesi normalde kasılı olan makat etrafındaki iç kasın (internal anal sfinkter) gevşemesine neden olur. Böylelikle rektum içinde gerilmeye neden olan maddeler aşağıya doğru iner ve çok hassas sinir uçları ile kaplı makatın (anüs) ?iç yüzünü örten tabakaya temas eder. Bu örnekleme refleksi sayesinde kişi rektum içinde gaz, sıvı veya katı dışkı olup olmadığını algılar. Bu bilgi beyine iletilir ve kişi rektum içindekileri boşaltıp boşaltmama kararını verir. Bu gerilmeye neden olan gaz ise dışkılamaya gerek kalmadan kişi tarafından çıkarabilir.

Dışkılama işlevinin olabilmesi için makatın (anüs) etrafını saran ve istemli olarak çalışan dış kasın leğen kemiğinin içinde bulunan kaslar (pelvik taban kasları, puborektal kas ) ile beraber gevşemesi gerekir. Böylece rektum ile makat arasındaki açılanma kaybolur ve ıkınma ile beraber karın içi basıncı artırılarak dışkılama sağlanır. Sosyal olarak zaman ve yer problemi varsa beyin bu dışkılama işlevini erteleyebilir. Kişi gevşemesi gereken kasları aksine sıkarak dışkısını geri rektuma gönderilir ve dışkılama işlevini erteler.

Kolon ameliyatı sonrası dışkı kontrol problemi:

Kolon (kalın bağırsağın rektum hariç geri kalan bölümü) kanserlerinde cerrahi tedavi sonrası dışkı kontrol problemi pek gözlenmez. Hastalığın olduğu bağırsak bölgesinin cerrahi olarak çıkarılması kalın bağırsağın geride kalan kısımlarındaki fonksiyonları pek etkilemez. Geride kalan kalın bağırsak bölgesi sıvı ve önemli elementlerin geri emilimini yapar. Bazı hastalarda çıkarılan bölgenin miktarına göre kalın bağırsak bölgesindeki azalma ile orantılı olarak dışkının sıvı içeriği artabilir. Sıvı içerikli dışkının fazla miktarda rektuma dolması dışkı kontrol mekanizmalarını zorlar. Sıvı halde olan dışkının kontrolü daha zor olduğu için bazı hastalarda dışkı kontrol problemleri yaşanabilir. Zaman içinde vücut kısalan kalın bağırsağa adapte olur ve problem ameliyattan sonraki ilk 6 ay – 1 yıl içinde belirgin düzelme gösterir.

Hastalığın tedavisi için verilen kemoterapi ilaçları da (5-fluorourasil, irinotekan) dışkı kontrolünün bozulmasına neden olabilir. Bu ilaçların ishal yapıcı yan etkileri dışkı kontrolünü zorlaştırabilir. İlaç tedavisi bitince bu problem kendiliğinden düzelir.

Kolon kanseri ameliyatı sonrası dışkı kontrol problemi olanlarda diyete dikkat edilmesi, bol sıvı alınması, yüksek lifli gıda tüketilmesi, ishal önleyici ilaçlar ile problem giderilebilir.

 

Ameliyat (cerrahi girişim) kanserin yayılmasına neden olur mu ?

Genel olarak halk arasında böyle bir inanış olsa da bu doğru değildir. Yapılan cerrahi girişim kanserin yayılmasına neden olmaz. Çok ender olarak biyopsilerde kullanılan kalın iğnelerin kanser hücrelerini yaydığı gösterilmiştir. Fakat günümüzde kullanılan iğneler ile böyle bir olasılık yok denecek kadar azdır.

Kanser düşünülen dokudan cerrahi girişim ile tümörün bir parçasının alınmasının (insizyonel biyopsi) kanser yayılması bakımından herhangi sakıncalı bir yönü yoktur. Bazen cerrah, kanser olduğu düşünülen dokudan biyopsi almak yerine, dokunun hepsini çıkartarak incelemeye gönderebilir. Fakat bazı durumlarda kanser olasılığı olan dokunun hepsinin çıkarılması kesin tanı için gerekiyorsa, bu durumda, iğne biyopsilerinden güvenirlikle yararlanılabilir.

Halk arasında diğer bir inanış da bıçak değen kanserin yayılıp hastayı daha kötü etkileyeceği yönündedir. Çoğu hasta cerrahi girişimden sonra kendini kötü hisseder ve bunu kanserin yayılımına bağlar. Aslında bu doğru değildir. Cerrahi girişimin vücut üzerindeki etkileri ve yara iyileşme süreci nedeni ile hastalar kendini yorgun ve kuvvetsiz hissederler. Bunu “kanserin bıçak değmesi sonucu yayılımı” ile ilişkilendirmek doğru değildir.

Bir çok kanser tipinde hastanın, kanser hastalığından kurtulması için elindeki en iyi şans cerrahi girişimdir. Bazen buna ek olarak kemoterapi, radyoterapi ve biyolojik tedavi eklenebilmektedir. Yanlış bir inanış ile sağlığınızı etkileyebilecek kararları almadan önce mutlaka bir doktor ile konuşmanız gerekir.


Ameliyatın (cerrahi girişimin ) yan etkileri ve riskleri nelerdir?

 

Cerrahi girişimler de (ameliyatlarda) dahil olmak üzere yapılan tüm tıbbi tedavilerin belli bir riski vardır. Aslında hayatta yapılan her şeyin belli bir riski vardır. Örneğin bir yerden bir yere seyahat ederken de bazı riskleri göze alırız. Alınan bazı önlemlerle bu riskleri ve sonucunda olabilecek yan etkileri azaltabiliriz.

Basit bir hesapla fayda ve zarar oranları göz önüne alınmalıdır. Hiç kimse durup dururken bir cerrahi girişim olmak istemez. Önemli olan “neden doktorunuz size bir cerrahi girişim yapmak istemektedir ?” sorusunun cevabını almaktır. Veya tam tersi de düşünülmelidir; “cerrahi girişim yapılmazsa sağlığınızda ne gibi zararlı etkiler oluşacaktır ?”. Bu noktaların düşünülmesi ve kararın ona göre verilmesi gerekir. Cerrahi işlemin yararları fazla ise bu cerrahi girişim göze alınır.

Cerrahi girişimler, çok eski çağlardan beri yapılmaktadır. Girişim ne kadar küçük olursa olsun bir risk mevcuttur. Günümüzdeki teknolojik imkanlar ile cerrahi girişimler çok düşük risk oranları ile yapılabilmektedir. Ameliyat döneminde olan riskler genelde iki grupta toplanabilir.

1) Anesteziye ait riskler

2) Cerrahiye ait riskler

Herhangi bir tıbbi girişimden önce hastanın riskleri çok iyi anlaması ve bilmesi gerekir. Yapılacak işlemin boyutuna göre risk değişmektedir. Bunları doktorunuz ile konuşmanız gerekir.

Ameliyat (Cerrahi Girişim) Sırasındaki Riskler:

Cerrahi girişim sırasında olabilecek riskler hastanın cerrahi girişim gerektiren hastalığına, hastanın mevcut diğer hastalıklarına (kalp, şeker, tansiyon hastalığı v.s), anesteziye, yapılacak cerrahi girişime ve ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesine ait olabilir. Genelde yapılacak cerrahi işlem ne kadar zor ve karmaşık (komplike) ise risk de o oranda artmaktadır.

 

Küçük cerrahi girişimlerin ve biyopsi alınmasının riski büyük cerrahi girişimlere göre düşüktür. Kesi yerindeki ağrı ve yara yerinin iltihaplanması en önemli sorunlardır.

Büyük cerrahi girişimler birçok riski beraberinde getirir.

Kanama, bu risklerin başında gelir. Cerrah, ameliyat sırasında her ne kadar dikkatli olursa olsun hastalıklı dokunun çıkarılması sonrasında o bölgeden kanama olasılığı vardır. Cerrah, hastalıklı dokunun çıkarılması sırasında belli oranda kan kaybını göze almaktadır. Bu dokuya gelen kan damarlarının bağlanması, kesilmesi, çevre dokulardan ayrılması belli oranda kanamayı göze almayı gerektirir. Bu nedenle doktor, cerrahi girişimden önce, hastanın kendi kan grubuna uygun kan ve kan ürünlerinin ameliyat için hazır tutulmasını isteyebilir. Ameliyat sırasında bunların kullanılması gerekebilir.

Cerrahi ekibin tüm dikkatine karşın, cerrahi girişim sırasında, hastalıklı dokuya komşu olan iç organların veya damarların yaralanması da mümkündür.

Hastanın cerrahi girişim sırasında kullanılan ilaçlara ve anesteziye olan allerjisi ciddi sorunlara yol açabilir. Bu nedenle cerrahi girişim sırasında hastanın tüm hayati organ fonksiyonları sürekli kontrol altında tutulur.

Cerrahi girişime bağlı olarak, hayati organ fonksiyonlarında bozulma ender gözlenen fakat hayatı tehdit eden yan etkilerdir. Akciğer, kalp veya böbreklerin etkilenmesi ciddi sorunlar doğurur. Bu tip yan etkiler genelde hastanın önceden var olan eşlik eden hastalıklarıyla ortaya çıkar. Örneğin cerrahi girişim öncesi kalp yetmezliği olan kişinin cerrahi girişim döneminde bu sorunu çok ciddi boyut kazanabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi hastaların eşlik eden hastalıklarının değerlendirilmesi çok önemlidir.

Ameliyattan (Cerrahi Girişimden) Sonraki Riskler:

Cerrahi girişimlerin en önemli yan etkisi ağrı problemidir. Cerrahi girişimlerden sonra tüm hastalar değişen seviyelerde ağrıdan şikayetçi olabilirler. Ağrı problemi ile başa çıkmada bir çok yöntem vardır. Bunlar basit ağrı kesicilerden daha kuvvetli olanlara kadar değişebilir. Bunlara ek olarak epidural kanala (omurilik kanalı) yerleştirilen özel kateterlerle ağrı giderilmeye çalışılır.

Cerrahi girişimden sonra yara yerinde enfeksiyon gelişebilir. Yapılan her cerrahi girişimin belli bir enfeksiyon oranı vardır. Doktorlar bu oranı azaltmak için cerrahi girişim sırasında çeşitli önlemler alırlar. Enfeksiyon gelişen hastalara antibiyotik uygulaması ve yara bakımı yapılır.

Bağırsaklar içinde dışkı olduğu için bağırsak ameliyatlarından sonra yara yeri ve karın içi enfeksiyonlarına sık rastlanılır.

Bazen enfeksiyon, sadece yara yerinde değil karın zarı içinde de oluşabilir. Karın zarı içinde apse gelişmesi hastanın genel durumunu bozar. Karın ağrısına ek olarak üşüme, titreme ve yüksek ateş ile seyreder.

Karın kesisinde oluşan enfeksiyon dikiş yetmezliğine neden olabilir. Karın dikiş hattındaki enfeksiyon, daha sonraki bir zamanda karın fıtığı gelişimine neden olabilir.

Bazı yan etkiler az gözlenir fakat hayatı tehdit eden sorunlara yol açar.

Solunum fonksiyonları sınırda olan hastaların, cerrahi girişimden sonra ek problemleri gelişebilir. Akciğer enfeksiyonu (pnömoni = zatürre) gelişebilir. Özellikle sigara içenlerde bu problem daha fazla gözlenir.  Bu nedenle hastanın cerrahi girişimden hemen sonra solunum egzersizleri yapması istenir.

Ciddi kanamalar olabilir. Ameliyat sırasında kontrol altına alınan damarlardan birinin açılması hastada iç veya dış kanamaya neden olabilir. Bu kanamayı durdurmak için tekrar bir ameliyat gerekebilir.

Cerrahi girişimden sonra uzun süre yatağa bağlı kalan hastaların derin toplar damarlarında pıhtı oluşabilir. Bu pıhtıların dolaşım ile akciğere gitmesi ciddi solunum sıkıntısına neden olur. Ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı bu durumun ilk belirtileri olabilir. Bu nedenle cerrahi girişimden hemen sonra hastanın yürütülmesi, oturtulması, bacak hareketleri önerilir. Devamlı yatağa bağlı tutulması sakıncalıdır

Kalın bağırsak cerrahisinden sonra oluşan bazı ender yan etkilerin, hastalar tarafından bilinmesi gerekir.

Bağırsak hastalığına bağlı olarak belli bir bağırsak bölgesinin çıkarılmasının ardından geride kalan bağırsak uçları birbirine eklenmesi ile bağırsak devamlılığı sağlanabilir. Bazen bu dikiş hattında (anastomoz) yara iyileşmesi tam olmaz ve kaçak oluşur. Bağırsak içeriklerinin karın zarına bulaşması sonunda karın zarı iltihaplanması (peritonit) veya karın içi apsesi gelişebilir.

Rektum (kalın bağırsağın en son bölümü) cerrahisinden sonra çok ender olarak idrar yapma zorluğu ve cinsel fonksiyonlarda bozulma görülebilir.

Ameliyat sonrası patoloji raporunun değerlendirilmesi:

 

Patoloji; hastalıklara yol açan nedenleri ve hastalıklı doku ve organlarda oluşan morfolojik (biçimsel, görüntüsel) değişiklikleri inceleyen bilim dalıdır. Patoloji kelimesi “hastalık bilimi” anlamını taşır.

Patoloji uzmanı (patolog); hastalıklı olduğu düşünülen doku ve organları çeşitli yöntemler kullanarak inceler ve hastalıklara tanı koymaya, hastalıkların tedavisini yönlendirmeye yönelik bilgiler vermeye çalışır. Değerlendirme sonuçlarını bir patoloji raporu haline getirir.

İyi bir patoloji raporu için ameliyatı yapan doktorun doldurduğu patoloji istem notu çok önem taşımaktadır. Patoloji doktoru istem kağıdında yazılan bilgi ile kendisine gönderilen dokuları değerlendireceği için bu istem notunun çok dikkatli doldurulması gerekir. Ameliyatı yapan doktorun hastanın yaşını, cinsiyetini, şikayetlerini, radyolojik bilgilerini, ameliyat ile çıkarılan organları, hastalığın olduğu bölgeyi tamamen çıkarıp çıkarmadığını istem kağıdında belirtmesi gerekir. Bu bilgiler ışığında patolojiyi değerlendiren doktorun iyi bir rapor hazırlaması mümkün olacaktır.

Genel olarak bir patoloji raporunda;

  1. Hastanın adı soyadı,
  2. Yaşı,
  3. Rapor numarası,
  4. Örneğin alındığı tarih,
  5. Raporlanma tarihi,
  6. İncelenen örneğin alındığı bölge,
  7. Örneğin dış görünüm (makroskopik) özellikleri (rengi, boyutu, sayısı gibi),
  8. Mikroskopik incelemede görülen özellikler,
  9. Hastalık tanısı ve varsa tedaviyi şekillendirecek çeşitli bulgular yer almalıdır.

Kalın bağırsak kanseri için yapılan ameliyat ile kanserli olan bağırsak bölgesi çıkarılır ve değerlendirme için patoloji laboratuvarına gönderilir. Patoloji incelemesi 2 temel incelemeye dayanır ve her patoloji raporunda standart olarak bu iki incelemeye ait bulgular yer alır.

Makroskopik inceleme

Patoloji incelemesinin ilk ve en temel basamağını oluşturur. Direkt olarak çıplak gözle patolog tarafından yapılan bir değerlendirmedir.

Kalın bağırsak kanseri nedeniyle çıkartılan bağırsak örneğinde makroskopik incelemede tümörün dış görünüm özellikleri, boyutu, bağırsak duvarında hangi katmanları tuttuğu, çevre dokulara yayılıp yayılmadığı tarif edilir.

Mikroskopik inceleme için uygun olan bölgelerinden örnekler alınır ve sonrasında laboratuvar çalışanları tarafından bu örnekler mikroskopik incelemeye hazır hale getirilir.

Mikroskopik inceleme

Mikroskop altında yapılan bu incelemede tümör tipi ve tümörün diferansiasyon derecesi (farklılaşma derecesi- grade) belirlenir. Diferansiasyon derecesi, tümörün seyri ile ilgili bilgi vermenin yanı sıra tedaviyi yönlendirmede de kullanılan bir kriterdir. Ayrıca tümörün bağırsak duvarındaki derinliği, çevre dokulara yayılım durumu, kan veya lenf damarlarına yayılım durumu, lenf bezlerine (düğümlerine) yayılım durumu değerlendirilir ve bunun sonucunda tümör evrelemesi yapılır. Evreleme tüm tümörlerde yapılması gereken, tümörün yaygınlık derecesini gösteren ve tedaviyi yönlendirmede çok önemli olan bir kriterdir.

Kalın bağırsakta en sık görülen tümör tipleri aşağıda belirtilmiştir.

a- Adenokarsinoma: Kalın bağırsak (kolon-rektum) kanserlerinin büyük kısmı (~%95) adenokarsinomalardır. Mikroskopik incelemede tümörden tümöre değişebilen oranlarda bez yapıları oluşturdukları izlenir. Müsin salgısı oluşturabilirler. Adenokarsinomlar bez ve hücre yapılarına göre Müsinöz adenokarsinom ve Taşlı yüzük hücreli adenokarsinom diye de adlandırılırlar.

b- Yassı Hücreli Karsinoma (Skuamöz karsinoma):  Yassı epitel hücrelerinden oluşan ve kolonda nadir olarak görülen tümörlerdir.

c- Adenoskuamöz karsinoma: Mikroskobik olarak adenokarsinoma ve yassı hücreli karsinoma mikroskopik özelliklerini bir arada içeren tümörlerdir. Oldukça nadir görülür.

Kalın bağırsak kanseri tanısının verildiği bir patoloji raporunda;

  • Kanserin bağırsağın hangi bölgesinde olduğu,
  • Boyutu,
  • Makroskopik (dış görünüm) özellikleri,
  • Tümör tipi,
  • Tümör diferansiasyon derecesi (grade),
  • Bağırsak duvarının hangi katmanlarını tuttuğu,
  • Kan ve lenf damarları yayılım durumu,
  • Lenf bezlerine (düğümlerine) yayılma durumu,
  • Ameliyat materyali bağırsak dışındaki komşu veya uzak organları da içeriyorsa bunlarda tümörün yayılma durumu,
  • “Cerrahi sınır” olarak tanımlanan, ameliyat materyalinin devamı hastada kalan sınır kısımlarında tümör olup olmadığı (Cerrahi sınırların tümörsüz olması durumu, tümörün tümüyle çıkartıldığı anlamına gelir).
  • Tümör evresi belirtilmelidir.

Bağırsak kanseri nasıl evrelenir?

Her ne kadar ameliyat öncesi yapılan fizik muayene ve tetkikler (filmler, biyopsi vs) bize evreleme ile ilgili bir bilgi verse de, asıl doğru evreleme ameliyat ile çıkarılan dokunun patolog (dokuları inceleyen doktor) tarafından incelenmesi sonucunda yapılabilir. Patolog çıkarılan kanserli dokuyu direkt çıplak göz ve mikroskop altında değerlendirerek kanser hücrelerinin en uzak nerelere kadar yayıldığını en doğru şekilde bildirir.

Patolojik evreleme:

Kalın bağırsak kanserinin evrelenmesinde TNM sınıflaması kullanılır.

T – Tümör – Bağırsak duvarı içindeki tümör hakkında bilgi verir.

N -  Lenf bezleri hakkında bilgi verir

M - Metastaz – Uzak organ yayılımı hakkında bilgi verir

Bu sınıflamaları tanımlamadan önce kalın bağırsak duvarının tabakalarını gözden geçirelim.

Kalın bağırsak duvarı 4 tabakadan oluşur.

1- Tüm sindirim kanalında olduğu gibi kalın bağırsak boşluğu iç yüzeyini de “mukoza” olarak isimlendirilen örtü  tabakası döşer. Bu tabaka besin maddelerinin sindirimi ve kana emilmesi işlevini yapar

2- Mukoza altında “submukoza” olarak isimlendirilen, kan ve lenf damarlarından zengin tabaka bulunur.

3- Submukoza altında kas tabakası bulunur. Besin maddelerinin ileri doğru hareket ettirilmesini sağlar.

4- Bağırsak duvarının en dış kısmında seroza tabakası bulunur. Seroza tabakası bağırsağın dış yüzeyini kaplar ve bu yüzey düzgündür. Bu bağırsakların karın boşluğu içinde birbirine yapışmasını engeller ve bağırsaklar bir düzen içinde çalışır

 

 

 

 

Basit olarak;

- Kanser sadece yüzeyel örtü tabakası içinde ise                  EVRE 0

- Kanser bağırsak duvarı içinde sınırlı ise                              EVRE I

- Kanser tüm bağırsak duvarını - tabakalarını -  aştı ise        EVRE II

- Kanser lenf bezlerine - nodlarına - yayıldı ise                     EVRE III

- Kanser uzak organları tuttu ise                                           EVRE IV

   Evre 0 ile IV arasında evrelendirme yapılır.

   Evre I başlangıç aşamasında hastalığa işaret ederken Evre IV yayılmış kanser anlamına gelir.

TNM sınıflaması

T: Primer Tümör

Tx:       Yayılım derinliğinin belirlenemediği durumlar.
Tis:      Tümör karsinoma in-situ aşamasındadır.
T1:       Kanser submukozaya ulaşmıştır.

T2:       Kanser kas tabakasına ulaşmıştır.
T3:       Kanser tüm bağırsak duvarı katlarını tutarak dışarı çıkmış ve çevre yağ dokusuna geçmiştir.
T4:       Kanser karın zarına veya çevre organlara yayılmıştır.

N: Bölgesel lenf bezi tutulması.

Nx: Lenf bezi tutulumu değerlendirilememiştir.

N0: Lenf bezi tutulumu yoktur.

N1: Lenf bezlerinden 1-3 lenf bezine metastaz vardır.
N2: 4’den fazla lenf bezine metastaz vardır.
N3: Aynı isimli ana damar yatağı boyunca yer alan lenf bezine metastaz vardır.

M: Uzak organ yayılımı

Mx: Uzak metastaz değerlendirilmemiştir.
M0: Bilinen uzak organ metastazı yoktur.
M1: Kanser uzak organlara yayılmıştır.